보험사 거절한 뇌졸중 진단비, 뒤집은 실제 판례

뇌졸중 진단을 받았지만 보험금이 지급되지 않았다면, 약관 해석의 문제일 수 있습니다.
최근 법원은 ‘MRI 결과가 경미하다’는 이유로 진단비를 거절한 보험사에 대해 약관의 불명확성을 근거로 소비자 손을 들어주는 판결을 잇따라 내리고 있습니다.
이 글에서는 실제 승소 판례를 바탕으로 보험금 거절 사유, 법원의 판단 근거, 그리고 보험금 청구·재심사 절차까지 단계별로 정리했습니다.
보험은 약관보다 사람의 생명을 먼저 봐야 한다는 원칙, 그 현실적 대응법을 함께 짚어봅니다.

 

1. 병은 이겼지만, 보험금은 못 받았다면 — 이건 불공정입니다.

2. 실제 사례 요약

3. 법원의 판단 근거

4. 궁금한 핵심 Q&A

5. 실생활 적용 팁

 

1. 병은 이겼지만, 보험금은 못 받았다면 — 이건 불공정입니다.

“병은 이겼지만, 보험금은 못 받았다면 — 이건 불공정입니다.”

모호한 보장 항목

30대 후반 직장인 A씨는 어느 날 갑작스레 뇌졸중 진단을 받았습니다. 보험 가입 당시에는 ‘뇌경색증·뇌출혈’ 등이 보장 항목으로 기재되어 있었고, A씨는 바로 진단비 청구를 했습니다. 하지만 보험사로부터 받은 답변은 “약관에서 정한 중증 뇌졸중 기준을 충족하지 않았다”는 거절 통보였습니다.

이 사례, 단순한 해프닝이 아닙니다. 동일하거나 유사한 조건에서 수많은 가입자가 보험사에 의해 권리를 박탈당하고 있고, 최근 법원은 이러한 약관 해석의 모호성을 이유로 소비자 손을 들어주는 판례들을 내놓고 있습니다. 이제 핵심으로 들어가 보겠습니다.

 

 

2. 실제 사례 요약

A씨의 경우, 진단 당시 병원은 MRI를 통해 좌측 기저핵 부위에 열공성 뇌경색이 존재한다는 소견을 기록했습니다. 신경학적 결손 증상은 미미했고, 일상생활에는 큰 영향이 없다는 주치의 소견도 함께 있었습니다. 보험사는 이를 근거로 “경미한 뇌경색으로 중증 뇌졸중에 해당하지 않는다”며 진단비 지급을 거절했습니다.
이처럼 보험사 거절의 핵심 사유는 다음과 같습니다.

• 첫째, 약관이 규정한 ‘뇌졸중’ 혹은 ‘뇌경색증(I63 등)’의 정의가 불명확하다는 점
• 둘째, 신경학적 결손이나 기능장애가 없다는 이유로 약관상 보장 대상에서 제외된다는 주장
• 셋째, 영상검사만으로는 약관이 요구하는 진단확정 요건이 충족되지 않는다는 태도
  실제로 국내 손해사정업체 자료에서도 “MRI 판독에서 열공성 뇌경색이 확인되었음에도 보험금이 0원 처리된 사례”가 보고돼 있습니다. 이처럼 사안은 단순히 ‘진단받았다/받지 않았다’의 이분법이 아니라, 약관 해석·영상검사 기준·의료적 소견 사이의 미묘한 경계선 위에서 벌어지고 있습니다.

3. 법원의 판단 근거

“판례가 뒤집은 이유는 단 하나, ‘약관 해석의 모호함’입니다.”
최근 판례에서 소비자 측에 유리한 흐름이 나타나고 있습니다. 예컨대, 2025년 3월에 발표된 하급심 판례에서는 다음과 같은 사실관계를 확인했습니다.

• 피보험자가 가입한 뇌졸중 진단비 보장 특별약관에 따르면 뇌졸중은 「뇌출혈·뇌내출혈·뇌경색증」 등을 포함하며, 진단확정을 위해 ‘병력 및 신경학적 검진과 함께 MRI·CT 등 영상검사를 기초로 해야 한다’는 규정이 있었습니다.
• 피보험자는 경동맥 초음파 검사에서 폐쇄·협착 소견을 받았고, 이후 MRI를 통해 좌측 기저핵에 전구성 출혈성 뇌경색(I63.9) 진단을 받았습니다. 초음파만으로는 보험사가 거절했지만, MRI 결과를 근거로 법원은 지급을 인정했습니다.
  재판부는 “약관이 규정한 검사방법에 준하지 않거나 그에 못 미치는 방법만으로 진단확정을 인정할 수 없다”는 1심 판단을 뒤집고, “피보험자가 약관에서 요구하는 영상검사를 충족했고, 진단서를 받은 이상 보험사고가 발생했다고 보는 것이 타당하다”고 판시했습니다. 
  또한 2025년 2월 판례에서는 ‘무증상 열공성 뇌경색’도 약관의 뇌경색증(I63) 범위에 포함된다고 판단했습니다. 
  여기서 핵심은 두 가지입니다.

1. 약관이 구체적으로 정한 진단확정 요건(MRI·CT 등 영상검사 포함)이 충족되었는가
2. 약관의 문언이 모호하거나 다의적으로 해석될 여지가 있다면, 소비자에게 유리하게 해석되어야 한다 — 이는 「약관의 규제에 관한 법률」 제6조가 요구하는 원칙입니다
   즉, 보험사가 약관 해석을 내세워 거절하더라도 법원은 이러한 해석의 모호성을 근거로 소비자의 손을 들어줄 가능성이 커지고 있습니다.

 

4. 궁금한 핵심 Q&A

“이제 본인이 궁금했던 질문들을 정리해 보겠습니다.”

Q1. 재심사 신청은 어떻게 진행합니까?

보험사가 지급을 거절한 경우, 다음과 같은 절차를 고려할 수 있습니다.

• 우선 보험사에 이의제기 및 심사청구를 신청합니다. 약관 해석 근거, 영상검사 기록, 의사 소견서를 첨부하여 설득력을 높입니다.
• 그 이후에도 거절된다면, 금융감독원 또는 지방보험심사위원회에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다.
• 최종적으로는 민사소송을 통해 판례를 근거로 보험금 청구할 수도 있습니다. 위에서 언급한 판례들이 이를 뒷받침합니다.

Q2. 재가입이나 보장내용 변경 시 유의할 점은 무엇입니까?

뇌졸중이나 뇌경색 관련 진단을 받은 이후 보험을 재가입하거나 특약을 변경하는 경우, 기존의 병력 또는 검사소견이 ‘기존질병’ 또는 ‘기왕증’으로 인정되어 보장 제외될 수 있습니다. 따라서 가입 전 지금까지의 건강 및 검사 이력을 정확히 자문 받는 것이 필수입니다.

5. 실생활 적용 팁

“당신의 보험금도 이 사례처럼 달라질 수 있습니다.”

 

tip 1. 의사 소견서와 MRI 소견 확보

보험금을 청구할 때 가장 중요한 증거는 ‘의사 진단서’와 ‘영상검사(CT/MRI) 기록’입니다. 특히 위 판례에서 보듯, 약관이 규정한 영상검사 방법(예: MRI)까지 이루어졌는지는 지급 여부에서 결정적 역할을 합니다. 보험사 거절 시에는 해당 기록을 복사해 별도 보관하는 것이 좋습니다.

 

tip 2. 보험사에 ‘진단 기준표’ 요청하기

많은 보험사는 뇌졸중 또는 뇌경색 관련 보장범위와 진단확정 요건을 내부 기준표로 보유하고 있습니다. 이를 요청하여 ‘기준표상 이 기준이 충족되었는가’ 여부를 사전에 확인해두면 청구 전략 수립에 유리합니다.

 

tip 3. 약관 해석의 모호성 체크

약관 문구가 “신경학적 결손이 있어야 한다”, “증상이 발생해야 한다”, “영상검사 결과 병변이 있어야 한다” 등의 표현을 담고 있다면, 이 문구가 모호하게 작성된 경우 소비자에게 유리한 해석이 가능합니다. 위 판례가 이러한 해석원칙을 적용한 대표 사례입니다.

 

tip 4. 손해사정사 또는 보험전문변호사 상담

초기 청구 과정에서 거절될 가능성이 높다고 판단될 경우, 손해사정사나 보험전문변호사에게 자문을 구하는 것이 유리합니다. 최근의 판례 흐름과 증거 준비에 대한 노하우를 보유하고 있기 때문입니다.

 

보험은 단순히 약관 문구에 머무르는 계약이 아닙니다. 사람의 생명과 건강이 걸려 있는 만큼, 약관보다 사람의 처지와 현실을 먼저 봐야 합니다. 최근의 판례는 보험사가 보통 주장해온 ‘중증의 요건’, ‘신경학적 결손’ 등의 기준이 반드시 보험사에 유리하게 적용되는 것은 아니라고 보고 있습니다.
본 사례처럼, MRI 판독 한 줄이 보험금의 운명을 갈랐고, 약관 해석의 모호함이 결국 소비자의 손을 들어주는 근거가 되었습니다. 이제는 가입자 스스로가 자신의 권리를 알고, 적극적으로 증거를 준비해야 할 때입니다. 이 글을 통해 해당 분야에 대한 이해를 넓히고, 혹시 모르는 상황에서도 대응할 수 있는 준비를 하셨기를 바랍니다.

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